Anmeldung

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Ihr Nachname (Pflichtfeld)

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Privat Tel. (Pflichtfeld)

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Termin habe ich bereits am: (Datum + Uhrzeit)

Privat versichert*Privat mit Beihilfe versichert*Selbstzahler / Gesetzlich versichert*

Name der Versicherung(en) (Pflichtfeld und eines der obigen 3 Kästchen markieren)

Gewünschte ganzheitliche Therapie/Behandlung: (Pflichtfeld)
Dr. Didier: Ernährungsmedizin (Vollblut Vitamin- und Mineral-Analysen) / klassische Homöopathie / Bio-Identische Hormontherapie / Kräuterheilkunde / Umwelt-und Zahnmedizin / Coimbra Protokoll / Neural-Akupunkt-Therapie / Störfeldtherapie / Sportmedizin / Prävention / biologische Krebstherapie / Kneipp Therapie....usw.:

Ich bin auf die Praxis aufmerksam geworden:

Biogena Produkte – Ich möchte für den Onlinekauf von Biogena Nahrungsergänzungsprodukten auf der Seite VitalShopNRW.de frei geschaltet werden.

Eiseninfusion – Ich möchte eine Eiseninfusion bekommen. Pro Eiseninfusion mit 500 mg Eisen zahle ich 225.- Euro. Der Betrag kann in Bar Vorort gezahlt werde. Die Eisenspeicher-Laborwerte bringe ich zum Termin mit.

Fragebogen für das Erstgespräch bringe ich ausgefüllt (soweit mir das möglich ist) und Unterschrieben mit in die Praxis zum Erstgespräch. (Pflichtfeld)

Ich besorge die letzten Röntgenaufnahmen meiner Zähne und bringe diese zum Erstgespräch mit. (Pflichtfeld)

Laborbefunde, Krankenhausberichte, Untersuchungsergebnisse bringe ich in Kopie mit (Pflichtfeld)

Ich habe unten stehenden Behandlungsvertrag und Datenschutzerklärung (laut Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundes-datenschutzgesetz.) gelesen, verstanden und mit dieser Anmeldung akzeptiert/angenommen: (Pflichtfeld)