Patienten-Fragebogen online

Fragebogen

Datum

Fragebogen von Frau/Herr/Kind

Titel

Akademischer Grad

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geburtsstunde

Adresse

Straße Hausnummer

Adresszeile 2

Postleitzahl

Stadt

E-Mail

Tel. privat

Tel. geschäftlich

Krankenversicherung

privat versichert

privat mit Beihilfe versichert

Selbstzahler / Gesetzlich versichert

Körpergewicht

Körpergröße

Was ist IHR wichtigstes Anliegen im Bezug auf Ihren Besuch in meiner Praxis? Warum kommen Sie in meine Praxis?

Jetzige Beschwerden? (seit wann, wo, wie oft, wie lange, bei welchen Gelegenheiten, was haben Sie schon alles versucht um die Beschwerden zu lindern)

Hauptbeschwerde

Nebenbeschwerden

Können Sie Ihre Hauptbeschwerde bzw. Schmerzen in einer Skala von 0 bis 100% einteilen?

Nein

Im schlimmsten Fall in etwa? (%)

Im besten Fall in etwa? (%)

Gab es Vorerkrankungen?

Nein

Vorerkrankungen

Welche?	Wann?

Welche Fachärzte oder auch Heilpraktiker haben Sie bereits aufgesucht?

Gab es in letzter Zeit Untersuchungen?

Nein

Untersuchungen:
Wann war die letzte Untersuchung, was wurde untersucht; Ergebnis? Welche Werte waren verändert? Bitte bringen Sie Befunde und Röntgenaufnahmen (auch Zahnröntgenaufnahmen) mit, soweit vorhanden.

Untersuchungen

Welche?	Wann?	Was?	Ergebnis

Welche Werte waren verändert?

Operationen?

Nein

Operationen

Welche?	Wann?

Sonstige Narben/Operationen?

Nein

Weitere Narben/Operationen

Welche?	Wann?

Klinikaufenthalte, Krankenhausaufenthalte, Kuren?

Nein

Klinikaufenthalte, Krankenhausaufenthalte, Kuren

Wann?	Wieso?	Wo?

Welche Krankheiten (Krebs, Tuberkulose, Diabetes, Herzkreislauf, usw.) gab es bei:

Wer?	Was?	Woran verstorben?

Wie viele Geschwister haben Sie?

Als wievielte(r) Ihrer Geschwister sind Sie geboren?

Ich bin ...

Seit wann?

Jetzt in Lebensgemeinschaft?

Nein

Seit wann?

mit Frau/Mann?

Haben Sie Kinder?

Nein

Kinder

Kind	geboren am	Wie verlief Schwangerschaft?	Krankheiten/Symptome (wenn vorhanden)

Welche Medikamente/ Nahrungsergänzung/ Kräuter/Pflanzliche Tees/Homöopathische Präparate, nehmen Sie?

Präparat	Dosis/Stärke	Morgens	Mittags	Abends	Nacht	Seit

Rauchen Sie?

Nein

Seit wann?

Wieviel?

Was?

Haben Sie vor mit Rauchen auf zu hören?

Nein

Wann?

Warum nicht?

Drogen, haben sie jemals Drogen genommen (auch Cannabis) ?

Nein

Trinken Sie Alkohol?

Nein

Welche Sorte?

Wie oft pro Woche?

Wie viel?

Als Kind gestillt?

Nein

Wie lange?

Wie war die eigene Schwangerschaft? Gab es Besonderheiten, kamen Medikamente zu Einsatz, gab es starke emotionelle Ereignisse?

Wie war die eigene Geburt?

Wann kamen die ersten Zähne?

Wann fing das Laufen an?

Milchschorf?

Nein

Ich weis nicht.

Wann fing das Sprechen an?

Psyche

Was glauben SIE, warum Sie diese Krankheit/ Symptome bekommen haben:

Welchen SINN könnte Ihre Erkrankung für SIE haben?

Was können SIE in Ihrem Leben jetzt ändern um gesund zu werden? Eine Änderung ist sehr wahrscheinlich notwendig, denn Ihr bisheriges Leben hat ja letztendlich dazu geführt dass Sie krank wurden, bzw. nicht gesund bleiben konnten.

Probleme psychischer Art?

Was?	Kommentar

Ängste (Höhenangst, Gewitter, Dunkelheit, Tiere (Hunde, Spinnen, Schlangen,…,) Tunnel, Fahrstuhl, Einbrecher, fremde Menschen, Zukunft, Examen, Gesundheit, um Kinder, um Familie, um Eltern, Horrorfilme…..?)

Gibt es Tiere die Sie besonders mögen oder gegen die Sie eine Abneigung haben.

Was war für Sie das am tiefsten gehende emotionale Erlebnis/Verletzung in Ihrem bisherigen Leben?

Welche Musik mögen Sie besonders? Welche Musik berührt Sie emotional?

Welche Berufsausbildung haben Sie?

Arbeitsplatzbeschreibung:

Belastende Probleme in der Beziehung / Partnerschaft / Partnersuche?

Belastende Probleme mit Freunden?

Was machen Sie im Alltag?

Belastende Probleme am Arbeitsplatz?

Belastende Probleme mit der Familie?

Hobbys:

Körperliche Beschwerden

Immunsystem

Infekte?

Welcher Art?	Wie oft?

Allergien?

Nein

Art der Allergien

Welche Allergien und Verlauf?

Beschreibung Allergien und Verlauf

Aspirin wird:

gut vertragen

nicht vertragen

Wann hatten Sie das letzte Mal Fieber?

Fieber, wie oft pro Jahr?

Vertragen Sie Schafswolle auf der Haut?

Nein

Vertragen Sie Modeschmuck?

Nein

Graue Haare mit

Jahren

Tätowierungen? (enthalten oft giftige Phthalate)

Nein

Tätowierung

Wo?	Wann gestochen?

Piercings?

Nein

Piercing

Wo?	Wann gestochen?

Benutzen Sie Deo Spray?

Nein

Welches Spray?

Benutzen Sie Parfüms? (enthalten oft giftige Phthalate)

Nein

Nagelpilz?

Nein

Nagelpilz

Wo?	Wie viel?

Hautfetzen am Nagelrand?

Nein

Kauen Sie an den Finger / Fußnägeln?

Nein

Brüchige Haare?

Nein

Benutzen Sie Haarspray?

Nein

Kopfschmerzen:

Migräne?

Nein

Migräne, seit wann?

Migräne mit ...

Migräne mit anderen neurologischen Störungen.

Kopfschmerzen?

Nein

Kopfschmerzen, wie oft pro Woche?

Ist Sonne auf dem Kopf ein Problem?

Nein

Wie ist die Luftfeuchtigkeit in Prozent?

Wo?	Wie viel?

Wie viel Stunden fahren Sie Auto, pro Tag?

ca.

Stunden

Gibt es Schimmelstellen im Haus oder Keller?

Nein

Kosmetische Operation an der Nase?

Nein

Nasenmuschel/ Scheidewand Operationen?

Nein

Nasenbluten?

Nein

Nasenbluten, wie oft?

Nasenbluten ...

Letzte Augendruck Untersuchung?

Letzte Augenhintergrund Untersuchung?

Kontaktlinsen?

Nein

Kontaktlinsen, seit wann?

Augenoperationen?

Nein

Augen, kosmetische Operationen?

Nein

Tragen Sie eine Brille?

Nein

Brille, seit wann?

Wann wurde das Gestell/ die Sehstärke das letzte Mal geändert?

Können sie eng anliegende Kleidung am Hals ertragen?

Nein

Brustkorb

Husten?

Nein

Husten, wie oft?

Heiserkeit?

Nein

Heiserkeit, wie oft?

Asthma?

Nein

Asthma, wie oft?

Asthma-Form

allergisch

belastungs- Asthma

Herz / Kreislauf

Blutdruck?

Blutdruck, wann war letzte Messung?

Puls?

Herzprobleme?

Was trifft zu?	Wie oft?

Ernährung

Wie groß sind sie?

Wie viel wiegen Sie?

Gewicht

gleichbleibend

starke Zunahme

strake Abnahme

Wie viel kg? In welcher Zeit?

BMI?

Haben Sie schon mal gefastet?

Nein

Wann gefastet?

Können Sie sich vorstellen in Zukunft mal zu fasten?

Nein

Wie sieht Ihr typisches Frühstück aus? Was essen und trinken Sie und zu welcher Uhrzeit?

Wie sieht Ihr typisches Mittagessen aus? Was essen und trinken Sie und zu welcher Uhrzeit?

Wie sieht Ihr typisches Abendessen aus? Was essen und trinken Sie und zu welcher Uhrzeit?

Welche Zwischenmahlzeiten gibt es. Was essen und trinken sie dann?

Wann essen und trinken Sie das letzte Mal am Tag und was essen/trinken Sie dann?

Ich esse ...

vegetarisch

vegan

paleo

Seit wann?

Ess-Gewohnheiten

Was?	Wie oft pro Woche?

Welche sonstigen Getränke?

Gesamtflüssigkeits-Menge pro Tag (alle Getränke zusammen)

Liter

Trinken Sie nachts?

Nein

Welche Öle benutzen Sie?

Essen Sie Butter oder Margarine?

Weitere Trinkgewohnheiten

Was?	Wieviel?

Essen Sie nachts?

Nein

Kauen Sie zuckerfreie Kaugummis oder Lutschbonbons?

Nein

Was essen Sie besonders gerne?

Was mögen Sie überhaupt nicht?

Was vertragen Sie nicht, von welchen Speisen merken Sie etwas?

Nahrungsmittel Allergien?

Nein

Welche?

Magen- Darm

Blinddarm noch vorhanden?

Nein

Wann entfernt?

Wann war die letzte Darmkrebsvorsorge?

Wann war die letzte Darmspiegelung?

Wann war die letzte Magenspiegelung?

Stuhlgang?

x/Tag

Stuhlgang?

x/Woche

Hat sich die Häufigkeit verändert?

Nein

Stuhl ist meistens:

Konsistenz	Farbe	enthält Beimengungen

Hämorrhoiden?

Nein

Fisteln?

Nein

Analfissuren/Risse?

Nein

Wie oft?

Magenschmerzen?

Nein

Wie oft?

Blähungen, Rumoren/Darmkollern/Darmgeräusche, Völlegefühl im Bauch/Magen?

Nein

Wie oft?

Bauchschmerzen?

Nein

Reizdarm?

Nein

Schmerzen

Wann

Erbrechen?

Sodbrennen?

Appetitlosigkeit?

Aufstoßen?

Nein

Wie oft?

Haben oder hatten Sie Würmer oder sonstige Parasiten?

Nein

Haben Sie Haustiere?

Waren Sie im Ausland?

Blase

Entzündungen?

Nein

Wie oft?

Urinverlust?

Nein

Bei Husten?

Bei Lachen?

Bei Springen?

Harndrang (Bedürfnis zum Wasserlassen)?

Nein

Harndrang, wie oft (Tag)?

x am Tag

Harndrang, wie oft (Nacht)?

x in der Nacht

Niere

Steine?

Gries?

Entzündungen?

Zysten?

Gynäkologie

Ausfluss?

Wiederkehrende Infektionen?

Wie viel Tage starke Blutung?

Tage

Wie viel Tage leichte Blutung?

Tage

Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten Regelblutung?

Jahre

Zwischenblutungen?

Datum der letzten Blutung?

Unterleibsschmerzen?

Nein

Unterleibsschmerzen

Wann?	Wo?

Vor der Regel?

Brustschmerzen

Brustschwellungen

Spannungsgefühle

Wassereinlagerungen?

Psychische Beschwerden Zyklusbedingt?

Myome? Zysten?

Was trifft zu?

Pille?

Ring?

Spirale mit Hormon?

Spirale ohne Hormon?

Seit wann?

Unerfüllter Kinderwunsch?

Abtreibungen?

Nein

Wann?

Fehlgeburten?

Nein

Wann?

Entbindungen?

Nein

Welches Jahr?

Kaiserschnittnarbe?

Nein

Wurden Sie nach der Entbindung „genäht“ ?

Nein

Bewegungsapparat

Arthrose?

Nein

Arthrose, wo?

Welche Gelenke?	Anzahl

Zittern?

Taubheitsgefühle?

Muskelschwäche?

Kribbelgefühle?

Rückenschmerzen, Hernien, Hexenschuss, Ischias?

Zittern?

Krämpfe in den Beinen?

Nein

Wie oft?

Wachstumsschmerzen?

Nein

Wie oft?

Arthroskopien?

Krampfadern?

Stoffwechsel

Gicht?

Diabetes Typ 1?

Diabetes Typ 2?

Energie

Allgemein fröstelig?

Nein

Allgemein viel Körperwärme?

Nein

Wie viel Prozent Ihrer „normalen“ Energie stehen Ihnen zurzeit zur Verfügung auf einer Skala 0-100% (0% = überhaupt keine Energie – 100% = sehr gute Energie):

Haben Sie noch Schnellkraft (können sie von jetzt auf gleich einem Bus hinterherlaufen)?

Nein

Welchen Sport machen Sie?

Sportart	Wie oft pro Woche?	Wie lange?

Impfungen – bitte Impfpass mitbringen !!

Welche?	Datum	Impfreaktion? (Rötung, Schwellung, Eiter, Müdigkeit, Schwäche, Infekte, Fieber,…..)

Wurden Sie gegen Tuberkulose (BCG) geimpft?

Nein

Sonstige Impfungen?

Nein

Weitere Impfungen

Welche?	Datum	Impfreaktion? (Rötung, Schwellung, Eiter, Müdigkeit, Schwäche, Infekte, Fieber,…..)

	kein Effekt auf Beschwerden	besser	schlechter
Bewegung
Sitzen
Stehen
Liegen
Nachts
Morgens
Abends
Kälte
Wärme
Druck
Schlaf
Urlaub
Jahreszeit

Vitalshop.GmbH

Vitalinstitut.de

Vitalshop.GmbH

Vitalinstitut.de

Patienten-Fragebogen online

Psyche

Körperliche Beschwerden

Immunsystem

Haut:

Nägel:

Haare:

Ohren:

Kopfschmerzen:

Nase:

Augen:

Mund / Rachen

Brustkorb

Herz / Kreislauf

Ernährung

Magen- Darm

Blase

Niere

Gynäkologie

Prostata- männliches Glied

Sexualität</h3

Bewegungsapparat

Schlaf

Stoffwechsel

Energie

Impfungen – bitte Impfpass mitbringen !!

Partnerseiten

Adresse

Sie können uns erreichen unter

Öffnugzeiten

Vitalshop.GmbH

Vitalinstitut.de