👤 1. Basisdaten

Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus. Ihre Daten werden vertraulich behandelt.

Geschlecht (medizinisch relevant)

weiblich

männlich

divers

Familienstand

ledig

verheiratet

in Partnerschaft

geschieden

getrennt lebend

verwitwet

Krankenversicherung

privat versichert

privat mit Beihilfe versichert

Selbstzahler / Gesetzlich versichert

Zusatzversicherung

Zusatzversicherung für ambulante Therapie

Name der Versicherung(en)

🎯 2. Hauptanliegen & Priorität

Was ist Ihr wichtigstes Anliegen bzgl. Ihres Besuchs in der Praxis?

Was macht die Beschwerden besser?

Was macht die Beschwerden schlechter?

Wie lange besteht dieses Anliegen?

weniger als 1 Monat

1 – 6 Monate

6 – 12 Monate

1 – 3 Jahre

mehr als 3 Jahre

🚨 3. Sicherheits-Check / Red Flags

Bitte markieren Sie alles, was zutrifft. Dies hilft uns, Akutsituationen sofort zu erkennen.

Liegt etwas Akutes vor?

Suizidgedanken oder Selbstgefährdung

Akute Brustschmerzen oder Atemnot

Bewusstseinsverlust oder Krampfanfall

Unerklärliche plötzliche starke Schmerzen

Unkontrollierter Gewichtsverlust

Bekannte schwere Erkrankung in akuter Phase

Schwangerschaft (vermutet oder bestätigt)

Andere akute Beschwerden

Nichts davon trifft zu

Falls etwas Akutes vorliegt: Bitte kurz beschreiben

🧬 4. Medizinische Vorgeschichte – komprimiert

Welche Vorerkrankungen haben Sie? (z. B. Schilddrüse, Herz, Krebs, Diabetes, Hormonstörungen)

Operationen in der Vergangenheit? (mit Jahr, wenn möglich)

Gibt es bekannte Erkrankungen in Ihrer Familie? (z. B. Eltern, Geschwister)

Allergien / Unverträglichkeiten?

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?

Nein

Aktuelle Medikamente

Welche?	Seit wann?

Welche Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie?

🍽️ 5. Ernährung, Darm & Unverträglichkeiten

Welche Darm-Symptome haben Sie?

Blähungen

Reizdarm

Verstopfung

Durchfall

Sodbrennen

Übelkeit

Schleim oder Blut im Stuhl

Nichts davon

Reagieren Sie auf bestimmte Nahrungsmittel?

Gluten

Laktose

Histamin

Fruktose

Süßstoffe

Fett / frittierte Speisen

Nichts davon

Ihre Ernährungsweise

omnivor (alles)

vegetarisch

vegan

paleo

sonstige

Ernähren Sie sich ausgewogen? (Ballaststoffe, frisches Gemüse, Wasser)

Gewichtsveränderung in den letzten 6 Monaten?

stabil

zugenommen

abgenommen

Falls verändert: Wie viel kg?

🦷 6. Zahnmedizinische & Störfeld-Anamnese

Welche zahnmedizinischen Themen treffen zu?

Wurzelfüllungen

Tote Zähne

Implantate

Amalgam-Füllungen

Andere Metalle im Mund

Kiefergelenksbeschwerden

Zähneknirschen

Zahnfleischbluten

Parodontitis

OPG oder DVT-Aufnahme vorhanden

Nichts davon

Wann war die letzte zahnärztliche Kontrolle?

Welche zahnärztlichen Eingriffe in der Vergangenheit?

☣️ 7. Umweltmedizin, Infekte, Immunologie

Welche Umwelt-Themen treffen zu?

Schimmel-Exposition (Wohnung oder Arbeitsplatz)

Schwermetall-Exposition vermutet

Lösungsmittel-Kontakt

Phthalate / Weichmacher

Zeckenbiss in den letzten Jahren

Borreliose-Verdacht oder -Diagnose

Häufige Infekte

Bekannte Allergien

Impfreaktionen in der Vergangenheit

Parasiten-Verdacht

Auslandsaufenthalt (tropisch / subtropisch)

Haustiere

Nichts davon

Ergänzungen zu Umwelt / Infekten?

🧠 8. Psyche, Stress, Schlaf, Nervensystem

Wie würden Sie Ihren Gemütszustand einschätzen? (0 = sehr gut, 10 = sehr schlecht)

Ihr aktuelles Stresslevel (0 = entspannt, 10 = überwältigt)

Ihre Schlafqualität (0 = sehr schlecht, 10 = sehr gut)

Schlaf-Symptome

Einschlafprobleme

Durchschlafprobleme

Frühes Erwachen

Schnarchen oder Schlafapnoe vermutet

Albträume / unruhiger Schlaf

Nichts davon

Gibt es belastende Lebensereignisse oder anhaltenden Stress?

Sind Burnout, Depression oder Angststörungen bei Ihnen bekannt?

❤️ 9. Hormon-, Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Hinweise

Hormonelle Beschwerden? (z. B. Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust)

Operationen an Schilddrüse, Hormonorganen oder Eingriffe in den Hormonhaushalt?

Symptome wie Müdigkeit, Konzentrationsprobleme, Haarausfall?

Wurden bei Ihnen bereits Eiseninfusionen oder Mikronährstoff-Therapien durchgeführt?

Schilddrüsen-Symptome? (z. B. Kältegefühl, Gewichtszunahme, Haarausfall)

Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein?

Herz-Kreislauf-Themen

Bluthochdruck

Niedriger Blutdruck

Herzrhythmusstörungen

Bekannte Herzerkrankung

Krampfadern

Ödeme (Wassereinlagerungen)

Nichts davon

🌸 Ergänzung bei weiblicher Anamnese

Ist Ihr Menstruationszyklus regelmäßig?

Ja, regelmäßig

Nein, unregelmäßig

keine Menstruation mehr

trifft nicht zu

Anzahl Schwangerschaften / Geburten

Wechseljahresbeschwerden?

Verhütungsmittel (aktuell oder in der Vergangenheit)?

♂️ Ergänzung bei männlicher Anamnese

Haben Sie Prostata-Beschwerden?

Nein

weiß nicht

Anzeichen für Testosteron-Defizit? (z. B. Antriebslosigkeit, Libidoverlust, Muskelabbau)

🦴 10. Bewegungsapparat, Schmerz, neurologische Symptome

Welche Beschwerden treffen zu?

Rückenschmerzen

Nackenschmerzen

Gelenkschmerzen

Muskelverspannungen

Migräne / Kopfschmerzen

Schwindel

Tinnitus / Ohrgeräusche

Taubheitsgefühle

Kribbeln in Händen / Füßen

Konzentrationsprobleme

Gedächtnisprobleme

Sehstörungen

Nichts davon

Ergänzungen zu Schmerzen, Beweglichkeit oder neurologischen Symptomen?

📎 11. Vorbefunde & Upload-Hinweise

Bitte laden Sie vorhandene Befunde möglichst direkt hier hoch. Alternativ können Sie die Unterlagen in Kopie zum Termin mitbringen. Sinnvoll sind insbesondere Laborbefunde, Arztbriefe, MRT/CT/Röntgenbefunde, Zahn-OPG/DVT, Medikamentenlisten und relevante Voruntersuchungen.

Welche aktuellen Befunde liegen vor?

Labor

MRT

Zahn-OPG/DVT

Arztbriefe

Medikamentenliste

wird mitgebracht

Datei-Upload

Datei auswählen

Wichtige Laborwerte oder auffällige Befunde

Welche Therapien haben Sie bisher versucht?

Datenschutz und Vereinbarung

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen, verstanden und akzeptiere diese. (Rechtsgrundlage: Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG)

Kurzer Fragebogen für das Erstgespräch

👤 1. Basisdaten

🎯 2. Hauptanliegen & Priorität

🚨 3. Sicherheits-Check / Red Flags

🧬 4. Medizinische Vorgeschichte – komprimiert

🍽️ 5. Ernährung, Darm & Unverträglichkeiten

🦷 6. Zahnmedizinische & Störfeld-Anamnese

☣️ 7. Umweltmedizin, Infekte, Immunologie

🧠 8. Psyche, Stress, Schlaf, Nervensystem

❤️ 9. Hormon-, Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Hinweise

🌸 Ergänzung bei weiblicher Anamnese

♂️ Ergänzung bei männlicher Anamnese

🦴 10. Bewegungsapparat, Schmerz, neurologische Symptome

📎 11. Vorbefunde & Upload-Hinweise

Datenschutz und Vereinbarung