Anmeldung in der Praxis für ganzheitliche Medizin

Anmeldeformular und Einverständniserklärung

Ich wünsche eine ganzheitliche medizinische Beratung/ Behandlung

 

Erklärung zur Abrechnung der ärztlichen Leistungen – Behandlungsvertrag  Stand : 05.09.2017

Name des Patienten: _________________________________________
Geburtsdatum: ______________________________________________

Die Abrechnung erfolgt in Anlehnung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 1996, wobei einige spezielle diagnostische und therapeutische Leistungen, die auf besonderen Erfahrungen und Fertigkeiten basieren und nicht in der GOÄ aufgeführt sind, analog bewertet und abgerechnet werden müssen. Teilweise werden zudem Laborleistungen angefordert die über das als „allgemein medizinisch notwendige Maß“ hinausgehen, bzw. deren „medizinische Notwendigkeit“ durch Versicherer u.a. auf Grund von Sparmaßnahmen immer öfter in Frage gestellt werden. Fehlende Versicherungen oder Unterversicherungen, sowie beihilferechtliche Vorschriften oder Einschränkungen sind nicht Gegenstand dieses Behandlungsvertrages und erlauben keine Kürzungen unserer Liquidationen, die sich ohne gesonderte Verabredung nach dem 1.8 bis 3,5 fachen Gebührensatz bemessen. Eine Erstattung der Behandlungskosten (auch Fremdkosten wie z.B. Laborkosten, Medikamente die zum Teil nicht wissenschaftlich anerkannt sind,…) durch Erstattungsstellen ist somit möglicherweise nicht bzw. nicht im vollem Umfang gewährleistet. Bei der Behandlung wird einem Off-Label-Use von Medikamenten zugestimmt. Off-Label-Use bedeutet, dass ein Medikament (arzneilicher Wirkstoff) außerhalb seiner arzneirechtlichen Zulassung eingesetzt wird, dies betrifft vor allem Aspekte der Zulassung wie Anwendungsgebiete, Darreichungsform, Dosierung, Einnahmezeitpunkt und Behandlungsdauer. Laborkosten können je nach Indikation und Notwendigkeit bis zu mehreren Hundert Euro betragen. Diese können vor der Blutabnahme abgefragt werden.

 

Zudem werden  folgende Vereinbarungen getroffen:
Ziffer GOÄ 30 (Zeitfaktor: 60 Minuten)  kann, wenn dies medizinisch nötig ist, auch häufiger als 1x / Jahr abgerechnet werden (entgegen der Bestimmungen der GOÄ)

Ziffer GOÄ 31 (Zeitfaktor: 30 Minuten)  kann, wenn dies medizinisch nötig ist, auch häufiger als 6x / Jahr abgerechnet werden. (entgegen der Bestimmungen der GOÄ)

Ziffer GOÄ 30 (Zeitfaktor: 60 Minuten)  „Homöopathische/Orthomolekulare Erstanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 183,61 Euro)
Ziffer GOÄ A30 (Zeitfaktor: 60 Minuten)   „Ernährungsmedizinische Erstanamnese “ in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 183,61 Euro)
Ziffer GOÄ A860 (Zeitfaktor: 60 Minuten)   „Regulationsmedizinische Anamnese “ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 187,69 Euro)
Ziffer GOÄ 31 (Zeitfaktor: 30 Minuten)   „Homöopathische/Orthomolekulare Folgeanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet werden (das entspricht einem Betrag von 91,80 Euro)
Ziffer GOÄ A31 (Zeitfaktor: 30 Minuten)   „Ernährungsmedizinische Folgeanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 91,80 Euro)
Ziffer GOÄ 1 „Beratung – auch per Telefon/FB/SMS/E-Mail/WhatsApp“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 16,32 Euro)
Ziffer GOÄ 3 „ Eingehende Beratung – auch per Telefon/FB/SMS/E-Mail/WhatsApp“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 30,60 Euro)

Da es sich bei meiner Praxis um eine reine Terminpraxis handelt, werden Sprechstundentermine/ Behandlungstermine, die nicht rechtzeitig (24 Std. vor dem abgesprochenen Termin) abgesagt werden, in Rechnung gestellt. (30 Min. Termine werden mit mindestens 90.- Euro berechnet und 60 Min. Termine mit mindestens 180.- Euro)

 

Sollte es im Laufe der Behandlung zu einer Kommunikation über digitale Medien kommen ( Email, Messenger, WhatsApp,….und ähnliche) stimmt der Patient hiermit auch den entsprechenden Datenschutzbestimmungen der

jeweiligen Dienste zu und entbindet den Arzt aus jeglicher Haftung, die aus der Nutzung dieser Dienste entstehen könnte.

Sämtliche Ansprüche, die aus dem zwischen Arzt und Patient betroffenen Behandlungsvertrag resultieren, können – soweit sie nicht dem gesetzlichen Forderungsübertrag unterliegen – von dem Patienten weder abgetreten noch verpfändet werden. Ausschließlicher Gerichtsstand für alle Streitigkeiten aus diesem Vertrag ist für beide Teile Herford. Die Gebührenordnung für Ärzte liegt zur Einsichtnahme bereit.
Der Patient, sein Vormund oder Erziehungsberechtigter, stimmt hiermit obigem Behandlungsvertrag in allen Punkten zu. Zudem erlaubt der Patient, sein Vormund oder Erziehungsberechtigter, dass nach Paragraf 73 Abs. 1 b Satz 1 SGB V, der Arzt die für die Behandlung erforderlichen Behandlungsdaten und Befunde bei dem Hausarzt und anderen Leistungserbringern anfordern und/oder an diese weitergeben darf. Gerichtsstand ist das Amtsgericht Herford. Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein, wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen davon nicht berührt. Die Parteien verpflichten sich, anstelle der unwirksamen Bestimmung eine dieser Bestimmung möglichst nahekommende wirksame Regelung zu treffen.

Enger, den ____________ Unterschrift des Patienten______________________________
(hiermit wird auch bestätigt eine Abschrift dieser Vereinbarung bekommen zu haben)

Unterschrift des Arztes__________________________